Se ormai ogni movimento per la tua spalla è molto difficoltoso, è bene scoprire come guarire da questo fastidioso dolore alla spalla.

Spalla: Anatomia e biomeccanica

Provare a sintetizzare il funzionamento biomeccanico della spalla è molto complesso, come è difficile spiegare i vari rapporti articolari e funzionali che sono presenti: basti pensare che accademicamente la spalla viene suddivisa in 5 articolazioni. Infatti sono presenti 3 articolazioni “vere” e due articolazioni “fittizie”:

  • Scapolo omerale (vera)
  • Scapolo toracica (falsa)
  • Acromion clavicolare (vera)
  • Sterno-clavicolare (vera)
  • Sotto-deltoidea (falsa)

Esistono queste suddivisioni in quanto esistono dei rapporti articolari veri e proprio tra le varie ossa delle spalla, ma esistono dei movimenti che, senza di questi, il movimento sarebbe pressoché impossibile.
Nella spalla infatti possono esser distinti 4 ossa che compongono tutto il cingolo scapolare:

  1. ossa della spallaOmero: osso lungo composto da una parte prossimale dove è presente la testa dell’omero, parte “sferica” che si articola con una cavità della scapola e che permette i vari movimenti sui piani assiali. Nella parte terminale presenta una sorta di paletta che permette il movimento e l’articolazione del gomito.
  2. Scapola: osso piatto formato a sua volta da varie componenti come la glena (cavità che ospita la testa dell’omero), l’acromion (escrescenza ossea sotto cui passano alcuni tendini della cuffia dei rotatori) e la spina (posteriormente determina la suddivisione tra i muscoli sovra e sotto spinoso).
  3. Clavicola: osso lungo che non solo mette in comunicazione la spalla con il torace attraverso i suoi piani articolari con l’acromion e lo sterno, ma funge da guida per il movimento della spalla.
  4. Sterno: osso che svolge principalmente la funzione di attacco delle coste anteriormente, ma che per quanto riguarda la spalla funge da stabilizzatrice e guida del movimento.

All’interno di questo complesso sistema articolare un ruolo di primaria importanza è gestito dai muscoli che agiscono e si inserzionano sulla spalla. Quando però si parla di muscoli, non dobbiamo pensare solamente a quelli il cui tendine si inserisce a livello dell’omero, ma anche a tutti quelli che permettono l’orientamento della scapola rispetto all’omero e che quindi guidano il movimento dell’interno complesso scapolo-omerale.
I muscoli quindi che rientrano nei movimenti della spalla sono numerosi e vari:

  • muscoli della spallaDeltoide
  • Sovraspinoso
  • Sottospinoso
  • Piccolo Rotondo
  • Succlavio
  • Piccolo Pettorale
  • Grande pettorale
  • Grande Rotondo
  • Gran Dorsale
  • Dentato Anteriore
  • Romboidi
  • Bicipite (capo lungo)
  • Elevatore della scapola
  • Trapezio

 

Facile capire come risulti essere complicato a volte riconoscere e individuare la disfunzione che può generare un dolore alla spalla. Un concetto molto importante che va valutato è sicuramente la dinamica di movimento che avviene a livello della spalla: spesso infatti si trovano condizioni in cui alcuni gruppi muscolari si attivano con un timing errato, generando inizialmente delle infiammazioni e poi delle vere e proprie lesioni.

Un esempio biomeccanico è nella flessione dell’omero: la spalla infatti ha da 0° ai 40° di flessione l’attivazione unica del deltoide che muove la spalla, successivamente continua la sua attivazione attraverso l’utilizzo del muscolo sovraspinoso che eleva l’arto in concomitanza del precedente muscolo fino ai 110°; oltre questo livello per proseguire la spalla necessita di una rotazione esterna che permette di oltrepassare l’acromion (altrimenti l’omero cozzerebbe con questa parte della scapola) per arrivare inoltre fino ai 180° di flessione massima (per raggiungere questo traguardo è essenziale anche la compartecipazione della colonna vertebrale che deve accompagnare il movimento con una flessione laterale).

Dolore alla spalla: le possibili cause

dolore alla spallaVarie possono essere le cause che portano ad un dolore alla spalla; ciò che risulta essere fondamentale però per poter intervenire efficacemente è una raccolta anamnestica accurata ed una analisi sia del movimento che della postura del paziente. Solamente in questo modo è possibile essere veramente risoluti e far passare il dolore alla spalla in maniera duratura: postura, atteggiamento durante il lavoro, movimento che vengono eseguiti ripetutamente, traumi nel tempo, sport, atteggiamento psicologico.

Diffidate da chi non esegue una accurata anamnesi e non prende in considerazioni attività di vita quotidiane, psicologia, analizza l’assetto posturale…andrete probabilmente a perdere tempo e soldi inutilmente!

Andremo quindi ad esaminare brevemente varie patologie che possono portare ad un dolore alla spalla :

Frattura alla spalla

frattura dell'omeroQuando si parla di dolore alla spalla, è necessario assicurarsi che non sia presente una rottura dell’osso: questa condizione può sembrare banale ma è necessario assolutamente escluderla. Infatti una frattura, magari scomposta, che viene ignorata e che si salda in maniera errata. Questa condizione predispone non solo ad un problema di biomeccanica, ma anche ad una condizione di dolore molto importante, impotenza funzionale e rischio di artrosi.
I segmenti che più frequentemente tendono a rompersi è sicuramente la parte prossimale dell’omero con la sua testa, il Trochite Omerale, la clavicola e la diafisi omerale (nonostante questa non riguardi propriamente il complesso articolare della spalla, può determinare una serie di problematiche come la lesione del nervo radiale).
Il dolore che viene avvertito è un dolore veramente molto intenso da parte del paziente, con una scala VAS (scala del dolore da 0 a 10) intorno al massimo del punteggio:

  • la sensazione è un dolore pulsante e fisso.
  • la completa impossibilità a muovere il braccio in qualunque direzione
  • può essere presente anche un importante ecchimosi
  • non è raro che la frattura venga accompagnata anche da una lesione o dei legamenti o dei tendini

In questi casi è necessario effettuare una visita da un medico ortopedico che valuterà se è il caso oppure no di trattare la frattura chirurgicamente o scegliere una via conservativa (tutore che immobilizza) per poi eseguire una fisioterapia con un fisioterapista esperto.

Nei casi di frattura della spalla, generalmente il medico ortopedico prescrive un’immobilizzazione con l’utilizzo di un tutore bloccato di tipo desault, come quello inserito quà sotto, acquistabile su AMAZON ad un prezzo molto conveniente.

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Lussazione della spalla

Per lussazione si intende la perdita di contatto tra i due capi articolari;nel caso della spalla la lussazione avviene o per un trauma (anche una caduta) o un movimento errato che determinano la fuoriuscita della testa omerale dalla propria sede rendendo inutilizzabile la spalla e generando un importante dolore alla spalla. Generalmente questo incidente avviene o per un trauma come una caduta con il braccio abdotto e extraruotato (in alcuni casi è possibile anche con un movimenti di adduzione e intrarotazione) oppure perchè è presente una lassità legamentosa e tendinea che genera una mancanza di coattazione della testa omerale sulla glena. Va ridotta immediatamente la lussazione e valutata la presenza o di una frattura associata (lesione di Hills-Sachs) oppure una lesione del cercine glenoideo (lesione di Bankart). Dopo un periodo di immobilità è necessario recuperare non solo il tono muscolare ma anche la completa mobilità della spalla.
Per vedere come è possibile ridurre una lussazione (ricordiamo che è una manovra che deve essere eseguita solo da personale competente) il video quà sotto mostra molto bene come deve essere fatta.

Dolore alla spalla senza traumi

Generalmente sono i più comuni dolori alle spalle: il paziente giunge nel mio studio dicendomi che, dopo un movimento o uno sforzo, ha sentito un dolore al braccio che non lo ha più lasciato.

Queste sono le forme più frequenti di dolore alle spalle, in quanto non risultano attribuibili a vere e proprie lesioni (i pazienti giungono nel mio studio anche con risonanze magnetiche completamente prive di danni riscontrabili)ma che hanno un fastidio ricorrente, che rende difficile il movimento (ma non impossibile) e che gli generano dolore.
Questi aspetti vanno accompagnati anche da una clinica adeguata, eseguendo una serie di test muscolari che inducono uno stress specifico su uno o sull’altro muscolo, andando quindi a selezionare i vari muscoli e scoprire dove è presente la disfunzione.

dolore miofascialePurtroppo questi aspetti vengono spesso ignorati dai medici ortopedici che, eseguono sì una visita alla spalla, ma non prendono in considerazione il dolore miofasciale.
Il dolore miofasciale è un dolore che proviene da problematiche varie (biochimiche, strutturali ecc) e che si attiva ogni qual volta che il muscolo viene messo in azione, determinando non solo una condizione di sofferenza, ma emanando un dolore riferito anche lontano dalla sede stessa del muscolo. Approcciarsi a questo tipo di dolore è molto complicato e bisogna conoscere in maniera molto approfondita sia la biomeccanica e il sistema muscolo-scheletrico; la risoluzione di questi dolori è spesso molto rapida (a patto che si conosca dove intervenire e in che modo)e veramente sbalorditiva per i pazienti, in quando sentono immediatamente la libertà di movimento priva di alcun dolore.
Le caratteristiche di questo tipo di fastidio sono:

  • dolore sia notturno che diurno
  • Dolore acuto presente sia a riposo che durante il movimento
  • diminuzione della forza espressa
  • Comparsa di eventuali compensi per sopperire al deficit funzionale dei muscoli
  • Farmaci Antinfiammatori o cortisonici che non generano alcun tipo di beneficio
  • Eventuale attenuazione dei fastidi con il calore (magari durante la doccia calda)

Attraverso una serie di test e di analisi, è possibile individuare l’area da trattare e quindi eseguire un trattamento sul muscolo; nel trattamento del FASCIA MOTOR CONTROL  per esempio esistono inoltre una batteria di test che indicano specificatamente le aree da trattare e che permettono un riequilibrio funzionale di tutto il compartimento muscolo-fasciale.

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Dolore alla spalla di origine tendinea

La funzionalità dei muscoli si esplica attraverso una buona salute dei tendini che si inseriscono sulla spalla. Questi spesso sono soggetti a una sorta di usura in quanto sono presenti, anche quì, degli squilibri posturali e biomeccanici che portano ad un super lavoro i muscoli e quindi i tendini.
Un esempio è l’atteggiamento posturale molto frequente delle spalle intraruotate e anteposte: questo assetto biomeccanico costringe ad un overuse i muscoli della cuffia dei rotatori, in special modo il tendine del muscolo sovraspinoso che, per cercare di esplicare effficacemente e continuamente il suo lavoro di abduttore di spalla, extrarotatore e coattatore dell’articolazione, tende inizialmente a soffrire per poi generare in una vera e proprie tendinite che genera un forte dolore, cambiamento della morfologia e un rischio di rottura con conseguente disinserzione.
Non è raro assistere inoltre a delle calcificazioni dei tendini: queste non sono altro che depositi di calcio che si vanno a posizionare a livello del tendine; questo comporta una serie di sfregamenti e alterazioni della morfologie tissutale del tendine che genera dolore, impotenza funzionale e anche una minor forza negli sforzi.calcificazione tendini

 

Dolore da sovraccarico

Anche le spalle hanno tempi e modi per essere allenate: quando si eseguono una serie di allenamenti ripetuti, soprattutto in quegli sport da combattimento o nel body building in cui, ciò che viene richiesto è un iper lavoro o un aumento di massa muscolare, è necessario graduare gli allenamenti.
Tutte le strutture molli e ossee hanno bisogno di adattarsi ai carichi di lavoro e favorire un movimento fluido e corretto a livello biomeccanico. Questi allenamenti però generano, nel medio-lungo periodo, una serie di posture che sovraccaricano i complessi articolari generando degenerazione cartilaginea, sovraccarico dei tendini e alterazione funzionale dei muscoli. Anche un ingrandimento repentino della massa muscolare crea non solo la formazione di fibre muscolari, ma anche un “ingabbiamento” della spalla che non è libera di muoversi a causa dei muscoli ipertrofici.
Può essere utile, nel caso necessitasse un supporto alla spalla durante l’allenamento, questo tutore molto comodo. I miei pazienti che praticano body building e sport che coinvolgono le braccia si trovano molto bene; questo prodotto è acquistabile su AMAZON cliccando sul bottone quà sotto!

Dolore di origine viscerale

Molto importante è sempre analizzare anche la componente degli organi addominali per indagare come possibile causa di un dolore alla spalla: esiste un’importante corrispondenza a livello neurologico e funzionale tra alcuni organi e la zona cervicale e del complesso spalla. Un legame molto importante è per esempio quello tra la loggia fasciale del fegato e la spalla di destra, in quanto la capsula che avvolge questo organo parenchimatoso è innervata da un nervo che si origina a livello della terza vertebre cervicale: questo comporta che, alcune volte, il segnale proveniente dall’addome salga a livello cervicale e si “decussi” per andare ad essere somatizzato a livello della spalla (che ricordiamo riceve la propria innervazione dal plesso brachiale e dal distretto cervicale). Molto importante quindi approcciarsi con globalità a livello del corpo del paziente non tralasciando alcun distretto e ragionare sia a livello anatomico ma anche funzionale.

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Dolore alla spalla:esami da eseguire

Nel caso in cui si abbia un dolore alla spalla è bene eseguire in prima istanza alcune indagini che permettono di valutare con accuratezza la situazione interna a questa articolazione. Ricordo però che gli esami radiografici che vanno eseguiti devono innanzitutto esser suggeriti da un medico ortopedico o da un fisioterapista e che comunque non escludono da un accurata visita palpatoria, funzionale e anamnestica.

In un primo momento, soprattutto se si è incorsi in un incidente o un trauma, è bene eseguire una radiografia capace di valutare il compartimento osseo e vedere se sono presenti rime di frattura o se l’osso ha subito una qualche lesione. Nell’esame radiografico è possibile monitorare solamente i reperti radio-opachi, cioè tutti quei tessuti che riflettono l’immagine, quindi se è necessario indagare alcuni tessuti molli come tendini, capsula o legamenti, attraverso la radiografia non è possibile osservarli (a meno che non siano presenti delle calcificazioni che riflettono).

risonanza magnetica spallaPer analizzare in maniera dettagliata i tessuti molli e vedere se sono presenti alterazioni morfologiche o biochimiche invece è il caso di utilizzare la Risonanza magnetica. In questo esame (senza alcuna radiazione) si vanno a ricercare generalmente alterazioni come tendini lesionati, capsula infiammata o legamenti rotti.
Specificatamente però, se si vuole saggiare solamente la condizione dei tendini e se sono presenti delle calcificazioni, può essere utile anche eseguire una ecografia semplice, la quale riesce a valutare se sono presenti infiammazioni, inspessimenti o rotture del tendine. Questa indagine però è stata quasi completamente sostituita dalla più moderna e completa risonanza magnetica.

Nel caso in cui il medico ortopedico voglia approfondire i vari piani dell’articolazione, può richiedere anche una TAC, capace di analizzare i vari piani ossei e i tessuti molli sezionandoli e avendo quindi una nitidezza e precisione che non è raggiungibile con le altre indagini. Generalmente questa viene richiesta a seguito di un grave trauma con frattura o quando la lesione comprende sia osso che tessuti adiacenti e quindi è necessario valutare il complesso con maggior precisione. Ricordiamo però che, attraverso la TAC, il paziente è sottoposto a una dose importante di radiazioni che, con una lastra o con una risonanza magnetica, non avviene.

Dolore alla spalla: trattamento

Una scuola riabilitativa tedesca affermava che “non si troveranno mai due persone con problemi alla spalla uguali”; questa affermazione è assolutamente vera in quanto i soggetti che hanno un dolore alla spalla possono avere alcuni aspetti in comune, ma non saranno mai identici.
Ma quale è il trattamento migliore?

Innanzitutto, come ho già spiegato, fondamentale è inquadrare il problema in modo da potersi approcciare adeguatamente e con più successo possibile.

Nel caso in cui siano presenti delle Fratture o lussazioni, è necessario dopo il periodo di immobilità fisiologico sia se con trattamento conservativo che chirurgico, iniziare il prima possibile il percorso riabilitativo con un fisioterapista esperto in problematiche ortopediche e muscolari.
Questo tipo di terapia è svolta principalmente in un primo momento a recuperare l’articolarità cioè il completo movimento della spalla dopo un immobilizzazione: questo obiettivo deve essere ricercato in maniera minuziosa e completa, in quanto anche un deficit di pochi gradi di mobilità può inficiare il movimento complessivo della spalla.
Dopo aver recuperato l’articolarità in maniera prima passiva e poi attiva, è necessario recuperare il tono muscolare della muscolatura sia della cuffia dei rotatori ma anche quella accessoria, facendo in modo tale da ristabilire una corretta dinamica di movimento e non creare alterazioni (discinesie) che creerebbero compensi e danni nel medio-lungo termine.
Un esempio degli esercizi che vengono eseguiti durante le mie sedute fisioterapiche dai pazienti ( che, ricordo, hanno già seguito un percorso riabilitativo e che necessitano di potenziomento) sono questi per rinforzare la cuffia dei rotatori e garantire maggiore stabilità al complesso gleno-omerale.

Quando ci si relaziona invece con un dolore alle spalle proveniente da alterazioni come problemi miofasciali, sovraccarico, infiammazioni bisogna innanzitutto analizzare sia la postura che ha portato a quel problema sia l’eventuale lesione che l’ha scaturita. Fondamentale è anche valutare i reperti radiografici che il paziente porta allo studio per avere un quadro ancora più chiaro.
Preciso però che il trattamento varia da persona a persona in base alla patologia e in base alla conformazione dell’individuo, i trattamenti proposti possono essere:

  • Release manuale della muscolatura della spalla: un lavoro molto preciso che serve ad allentare manualmente alcune zone contratte della muscolatura, lavorando sulla fascia che avvolge i vari muscoli favorendo il movimento. Questo tipo di approccio è molto difficile da ottenere in quanto serve una grande manualità e un’accurata sensibilità nelle mani del terapista che deve percepire le densità e risolverle manualmente.
  • Fibrolisi Meccanica®: La fibrolisi meccanica è un tipo di approccio fisioterapico basato sull’utilizzo di una serie di ganci e specilli vari tra loro, i quali permettono di lavorare sui muscoli e sui tessuti molli in maniera quasi chirurgica (senza ovviamente creare lesioni); questo approccio risulta essere favoloso per qualsiasi tipo di problematica muscolare, rendendo il trattamento veloce e soprattutto duraturo nell’efficacia.
  • dry needling spallaDry needling: Trattamento estremamente preciso ed efficace nel trattamento del dolore miofasciale, riducendo non solo le componenti infiammatorie ma anche nella risoluzioni di tutte quelle condizioni dolorose croniche. Questo tipo di approccio ha una grandissima bacheca di evidenze scientifiche che lo posizionano come uno dei trattamenti d’elite nell’approccio ai dolori alle spalle e non solo. L’utilizzo di piccolissimi aghi senza alcuna somministrazione di farmaci, rendono questo tipo di trattamento estremamente sicuro e di immediato effetto: importante però è la preparazione anatomica e specifica del terapista che deve avere una conoscenza anatomica e palpatoria molto importante per essere il più performante possibile.
  • Vacuum: In questo caso si prende spunto dall’antica medicina cinese, cioè attraverso il trattamento del vuoto. Attraverso una serie di coppette a cui è possibile aspirare l’aria, vengono mobilizzati i tessuti e, in contemporanea, viene prodotto un rapido e importantissimo afflusso di sangue nella zona da cui è stata aspirata l’aria. É possibile utilizzare questa tecnica sia attraverso un’approccio dinamico (muovendo le coppette o attraverso dei movimenti per elasticizzare i tessuti e ridurre l’attrito) oppure statico (mantenendo in sede il vacuum per permettere un maggiore apporto di sostanze nutritive). Molto importante però non mantenere troppo l’aspirazione in quanto, se non calibrato bene, potrebbero comparire delle ecchimosi (comunque non dolorose e che spariscono in pochi giorni).
  • Taping: Tecnica molto famosa, che sfrutta alcuni cerotti elastici senza alcun tipo di farmaco. Questo approccio sfrutta l’inibizione di alcuni recettori della pelle (meccanocettori) nell’inviare al cervello il segnale doloroso, permettendo non solo una minor sensazione dolorifica, ma anche un senso di contenzione molto piacevole per il paziente.
  • Terapia manuale viscerale: nel caso in cui l’anamnesi confermi la palpazione e l’ispezione, anche il trattamento di alcuni organi addominali che ricevono un innervazione cervicale, è possibile trattare problematiche che si manifestano con un dolore alla spalla. Molto frequenti sono disfunzioni delle logge fasciali che comprendono il fegato e la milza, le quali generano dolori alle spalle o alla cervicale.
  • lavoro propriocettivo per la spallaRieducazione propriocettiva: nel caso siano presenti delle discinesie (alterazioni di movimento) alla spalla e al complesso scapolo-toracico, riveste molta importanza il recupero e l’interiorizzazione di alcune manovre per eseguire bene il movimento. La partecipazione attiva del paziente nel complesso articolare della spalla è di fondamentale importanza e per questo devono esser recuperati tutti i movimenti coordinati e ben eseguiti; questo comporta non solo una diminuzione di dolore, ma anche un minor sovraccarico in alcuni distretti che altrimenti sarebbero andati in usura e lesione.

 

 

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