Impingement femoro acetabolare

Cos’è l’impingement femoro acetabolare

Giustamente molti di voi vorranno sapere che cosa si intende con questa conflitto femoro acetabolare, la cui definizione è:

L’impingement Femoro acetabolare è una condizione ad eziologia varia che comporta un contatto e conseguentemente un’ infiammazione a livello dell’anca. Questo conflitto all’anca avviene con un meccanismo dove la testa del femore e l’acetabolo entrano in contatto durante i movimenti; il tutto crea un attrito e una degenerazione dell’articolazione.

Anatomia Dell’anca

Eseguo un breve accenno sull’anatomia dell’anca per spiegare i meccanismi dolore della testa del femore, cosi da avere un quadro generale del tutto.

Chiariamo quindi che la componente principale dell’anca è data da due ossa che sono il femore e l’acetabolo che fa parte della zona del bacino.

L’anca è un’enartrosi cioè una articolazione composta da una superficie sferica (la testa del femore) e da una cavità a sua volta sferica (l’acetabolo) con la quale si relaziona. La Coxo-femorale (nome scientifico dell’anca) è una struttura molto stabile in quanto per la sua conformazione permette di rimanere ancorata nella sua sede in maniera dinamica permettendo un grande movimento. Questa stabilità inoltre è garantita attraverso alcuni legamenti che legano la testa femorale alla zona iliaca e ischiatica; è presente anche una capsula articolare a forma di manicotto sieroso che avvolge tutta la struttura, garantendo nutrimenti alla cartilagine e fornendo anch’essa una stabilità intrinseca.

Molti importanti e numerosi sono i muscoli invece che si occupano del movimento dell’anca: deve esserci un corretto equilibrio tra muscoli anteriori e posteriori, tra extrarotatori e intrarotatori in modo da avere una testa femorale sempre ben centrata all’interno dell’acetabolo. Nel discorso del conflitto femoro-acetabolare è importante anche menzionare il labbro acetabolare, una struttura fibrocartilaginea molto importante. Questo labbro è posto tra le due superfici articolari e serve a colmare la congruenza tra le articolazioni e aiutare la cartilagine a nutrirsi.

Sintomi dell’impingement all’anca

Veniamo ora ai sintomi che sono collegati al dolore nell’acetabolo:

1. Dolore: il dolore ovviamente è il sintomo principale in chi soffre di impingement femoro acetabolare. Sì perchè il paziente riferisce di avere come una grossa spina nella zona dell’inguine e nella zona della testa del femore che si manifesta principalmente durante i movimenti della flessione della gamba. Questo dolore viene descritto più che altro come un fastidio durante la stazione eretta mentre durante i movimenti più ampi dell’anca questo si accentua parecchio.
2. Infiammazione: Ovviamente a questo tipo di attrito all’anca conseguentemente avviene una infiammazione dovuta al sovraccarico di alcune strutture molli. Infatti poichè i vari tessuti cominciano a soffrire in via meccanica, si sviluppa edema ed infiammazione locale che aumenta ancora di più i fastidi.
3. Movimenti dell’anca limitati: sì perchè i movimenti piano piano cominciano a essere sempre più limitati. Quando c’è un attrito su di una struttura, il corpo impara che deve muoversi solamente entro certi range di articolazione per non sentire il fastidio, quindi nel lungo periodo avviene una vera e propria limitazione dei movimenti. Quando visito i miei pazienti nella prima seduta, valuto sempre quanti movimenti si riescono a fare e quali sono quelli dolorosi; in questo modo infatti è possibile capire qual’è il range di movimento e strutturare un percorso riabilitativo adeguato.
4. Muscoli indeboliti: Questo forse è uno dei peggiori problemi che possono avere i pazienti. Solamente attraverso una struttura muscolare forte è possibile evitare alcuni disturbi correlati e aiutare nel recupero. Purtroppo molto spesso giungono le persone in uno stato già troppo avanzato quindi oltre al lavoro specifico per risolvere il dolore all’anca è necessario anche recuperare quel tono muscolare minimo per la deambulazione.
5. Adattamenti posturali: Quando parliamo di adattamenti posturali parliamo di compensi che si vengono a creare affinchè il cervello non percepisca più i dolori. Parliamo di colonna lombare che si piega (con conseguente mal di schiena), disturbi all’articolazione sacroiliaca, bacino che comincia a ruotarsi in maniera anomala. Inoltre possiamo trovare le anche stesse che non caricano più in maniera ottimale, con comparsa di dolori al ginocchio anteriori e ulteriori fastidi a tutta la gamba.
6. Artrosi all’Anca:Più che un sintomo questo è forse l’effetto finale di questa patologia. Se l’articolazione si muove sempre nella sua stessa gamma di movimenti, si viene a creare un sovraccarico funzionale con impoverimento da parte della cartilagine e comparsa di artrosi. Questa risulta essere molto invalidante e che, nei casi più gravi, necessita di un intervento chirurgico con protesi articolare.

Cause del conflitto femoro acetabolare

Vediamo ora quali sono le condizioni che possono portare ad un continuo sollecitare dell’articolazione.

Lesione CAM

Nel mondo sanitario ci sono dei nomi per identificare con chiarezza alcune condizioni patologiche. Per quanto riguarda l’impingement femoro acetabolare sicuramente la lesione CAM è una delle più comuni. Si tratta di una modificazione della struttura sferica della testa femorale dove, anzichè essere completamente tonda, risulta esserci una sorta di protuberanza. Questo comporta che, durante i movimenti di flessione o di rotazione della gamba, questa escrescenza può andare ad urtare all’interno della cavità acetabolare; questo quindi nel lungo andare determina non solo dolore ma anche artrosi grave e intervento chirurgico.

Riconoscere preventivamente questa situazione è fondamentale per evitare tutti quei compensi alterati e quelle condizioni di artrosi che si andrebbero a determinare nei pazienti con dolore testa del femore.

Lesione Pincer

Quest’altro acronimo invece riguarda la conformazione dell’acetabolo entro cui è accolto il femore. In questa condizione invece il responsabile non è la testa femorale bensì la cavità che lo accoglie. Infatti si crea una sorta di estensione dell’osso acetabolare oltre la normale rima che crea intralcio e irritazione durante il movimento; il labbro dell’anca infatti comincia ad urtare contro questa prominenza ossea andando a creare un vero e proprio impingement femoro acetabolare.

Disturbi nell’età pediatrica all’anca

Purtroppo ancora oggi sono molte le persone che hanno sofferto e magari non hanno curato adeguatamente delle lesioni nelle cartilagini di accrescimento delle anche. Infatti in patologie come il morbo di Perthes oppure nell’epifisiolisi (scivolamento della testa femorale), se non vengono trattate adeguatamente in età pediatrica e adolescenziale, si rischia di avere un conflitto femoro acetabolare.

In tutte le condizioni che riguardano le anche è fondamentale infatti la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo in quanto, se non si corregge in fretta il problema, si può andare incontro ad una serie di disfunzioni ormai strutturate che non possono più essere curate. Il trattamento infatti di lesioni nelle cartilagini di accrescimento va fatto in età pediatrica in quanto l’osso è in continuo sviluppo e cresce attraverso una cartilagine e non come osso vero e proprio. Questo comporta che è possibile riportare l’articolazione a svilupparsi normalmente evitando che continui a mantenersi una lesione “fuori dai binari”.

Malattie Autoimmuni o artritiche

Parliamo ora di quelle patologie che purtroppo sono molto frequenti e coinvolgono le articolazioni e il sistema immunitario. Infatti esistono alcune malattie come per esempio l’artrite reumatoide oppure l’artrite psoriasica che determinano una infiammazione continua all’interno dell’articolazione; questo quindi coinvolge anche l’articolazione dell’anca che quindi va a modificare la propria struttura generando un impingement femoro acetabolare.

In queste condizioni la cartilagine e il tessuto sinoviale all’interno dell’articolazione vanno in sofferenza e si crea una infiammazione; le cellule immunitarie quindi invece che salvare l’articolazione, aumenta ancora di più il danno sull’anca.

Ricordiamo come in caso di queste patologie è necessario contattare il medico reumatologo e, insieme a questo, concordare insieme l’eventuale percorso terapeutico e riabilitativo da seguire.

Artrosi dell’anca

Questa situazione è la classica situazione dove “è nato prima l’uovo o la gallina?” Sì perchè la degenerazione della cartilagine nell’anca genera quindi un contatto anomalo delle superfici articolari; ma è anche vero che un impingement crea quindi i fattori per l’instaurarsi di un’artrosi all’anca.

Questa artrosi con conflitto femoro acetabolare è spesso generata, oltre dalle lesioni sopra descritte, anche da uno squilibrio muscolare. Infatti i muscoli glutei, otturatori, gemelli, piriforme sono strutture che devono essere in equilibrio tra loro, altrimenti l’anca lavora male, si forma artrosi e va in conflitto.

I pazienti pensano che l’artrosi all’anca è qualcosa che non ci si può fare nulla, che tanto poi c’è l’operazione…
Ma veramente pensate che non si può prevenire o almeno diminuire le condizioni che portano ad un dolore alla testa del femore? Solamente attraverso una corretta fisioterapia è possibile evitare grandi disturbi ed essere il più autonomi e meno dolenti.

Traumi o fratture

Ovviamente anche i traumi e le fratture possono determinare una condizione per la quale nel momento in cui sta passando questa lesione, il corpo crea una serie di compensi. Ricordiamo sempre come anche lesioni che riguardano distretti lontani come piedi, caviglia oppure ginocchio possono portare nel tempo, se non affrontati con attenzione, ad alcuni compensi dannosi per l’anca. Spesso ci si dimentica di traumi passati che però hanno creato squilibri posturali che incidono sull’anca.

Se invece parliamo direttamente delle lesioni traumatiche all’anca, ovviamente queste possono portare ad una condizione di irritazione delle superfici articolari anche con un impingement. In queste situazioni infatti la collaborazione tra medico ortopedico e fisioterapista risulta essere fondamentale; con una valutazione multidisciplinare si potrà andare a valutare insieme tutto quel che accade in dinamica del paziente e intervenire effettivamente dove si ha più bisogno.

Nei casi invece di frattura vera e propria che coinvolge il collo del femore oppure la testa femorale, il medico ortopedico a volte può scegliere se usare una via conservativa oppure l’intervento con chiodi endomidollari. In queste situazioni la frattura si sistema, ma l’assetto biomeccanico risulta essere un po’ inficiato e quindi, a lungo andare, si può avere una condizione di conflitto femoro acetabolare.

Supporti per il dolore all’anca

Ma veniamo ora a ciò che può essere utilizzato in accompagno al trattamento fisioterapico e conservativo in questo genere di disturbo.

Cuscino per dormire per l’anca

Molte persone che giungono nel mio studio mi chiedono consigli a volte per dormire con il dolore alla testa del femore. Questo genere di fastidio ovviamente, come abbiamo detto, si accende principalmente nei movimenti di flessione e di adduzione. Per questo motivo è importante anche utilizzare un determinato cuscino adatto per questo genere di disturbo.

Tutore per impingement all’anca

A volte può essere utile anche impostare, accanto ad un trattamento fisioterapico, un percorso con un determinato tutore per l’anca. Nel corso del tempo ne ho potuti suggerire vari, tutti funzionanti…

Però mi sento di consigliare nel conflitto femoro acetabolare questo che garantisce una buona traspirazione della pelle, una buona stabilità deambulatoria e una corretta diminuzione del dolore.

Trattamento per il conflitto femoro acetabolare

Possiamo distinguere quindi, quando parliamo del trattamento per l’impingement, di due vie che il paziente può eseguire. Parleremo quindi dei pro e dei contro in modo da poter indirizzare al meglio il paziente sulla scelta da fare.

Scelta Chirurgica o invasiva

Questa dovrebbe essere la via meno perseguita e considerata come estrema ratio per chi soffre di un dolore all’anca. Infatti, a meno che non siano presenti le lesioni CAM o PINCER dove è necessario intervenire chirurgicamente, la via operatoria è da sconsigliare se non come ultima spiaggia.

Infatti generalmente i pazienti hanno l’abitudine di interfacciarsi immediatamente con il medico ortopedico chirurgo che, ovviamente, vede nel problema del conflitto femoro acetabolare l’unica soluzione nell’intervenire chirurgicamente con una endoprotesi oppure, nei casi in cui si voglia essere cauti, con delle infiltrazione di acido ialuronico o cortisone.

Queste vie sono giuste, non sono errate, in quanto sono però “sintomatiche”, mi spiego meglio. Quando parliamo di un problema del genere, non ci si chiede mai cosa ha portato quell’anca a stare in questa condizione. É come se avessimo una perdita di un tubo nel giardino, e invece di sistemare il tubo, compriamo un meraviglioso e capiente secchio per raccogliere l’acqua. Mi spiego?!

L’intervento con infiltrazione intrarticolare è qualcosa che viene usato nell’anca per ridare nutrimento a quella cartilagine che sta soffrendo. Il problema però è che se non si elimina quella situazione che ha portato quella cartilagine in quello stato, tempo pochi mesi e torna tutto come prima. Ovviamente non parliamo neanche dell’intervento della protesi. In quel caso la protesi sostituisce completamente sia la testa del femore che l’acetabolo togliendo il problema all’origine.

Ah, ovviamente, se ci sono squilibri muscolari con dolori irradiati nell’anca, con tutta la protesi, questi non scompaiono, anzi…

Scelta Fisioterapica conservativa

Veniamo ora alla miglior scelta in ottica conservativa. Sì perchè, come dicono le linee guida internazionali, la via fisioterapica è quella da seguire in caso di conflitto femoro acetabolare; precisiamo alcune cose però.

Non è che tutta la fisioterapia è uguale, come non tutti i fisioterapisti hanno i corretti strumenti per affrontare questo genere di situazione. Infatti questo tipo di disfunzione necessita di un approccio specifico, valido a livello internazionale e che migliora costantemente il dolore del paziente; amo specificare questo perchè troppo spesso giungono nel mio studio pazienti che mi dicono

“Daniel, ho già provato con altri fisioterapisti, che mi hanno fatto macchinari e movimenti con le anche, ma ho dolore e non ho risolto nulla…”

Per questo è importante capire come affrontare questo genere di disturbo e con le migliori tecniche riabilitative.

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      Trattamento con terapia Mulligan: Questa tecnica è veramente eccezionale per il trattamento delle anche, soprattutto nelle condizioni di impingement femoro-acetabolare. Attraverso il carico corporeo, è possibile con alcune manovra riportare le superfici articolari nella loro fisiologica posizione. Questo avviene attraverso sia l’utilizzo di alcune manovre con le mani oppure con specifiche cinte, sia con il movimento attivo del paziente per ridurre il fastidio.
      A livello internazionale questo approccio presenta numerosi studi al riguardo sulla sua efficacia e che testimoniano la bontà del trattamento.
      Come potete vedere nella foto quà accanto, sono un Terapista certificato nel trattamento della tecnica Mulligan.
      Vi mostro nel video quà sotto un esempio anche di un mio paziente a cui ho insegnato uno scivolamento inferiore della testa femorale attraverso la cinta e con la tecnica Mulligan.

    • Tecnica StrainCounterstrain: questo è un approccio a dir poco favoloso. Attraverso una sorta di riprogrammazione neurologica, è possibile eseguire un vero e proprio reset muscolare, nervoso e articolare in maniera indolore e sicura.
      Questa tecnica nasce in America e, attraverso il monitoraggio di alcuni punti precisi chiamati Tender Point, è possibile riscontrare una serie di disfunzioni muscolari e articolari; attraverso quindi una serie di posizioni mantenute per 90 secondi si riprogramma neurologicamente il distretto, garantendo benefici e azzeramento del dolore.
    • Fibrolisi meccanica: Nel momento in cui sono presenti alcuni muscoli che risultano essere bloccati, può essere utile utilizzare la fibrolisi meccanica per ridare mobilità ai tessuti molli. Questa tecnica infatti, attraverso alcuni ganci specifici, permettono di ridare mobilità ai tessuti che magari creano l’impingement all’anca e quindi favoriscono una nuova scorrevolezza dei muscoli e tendini.
    • Trattamento Trigger point: e se l’impingement femoro acetabolare non è veramente un qualcosa di meccanico bensì un fastidio legato a dei trigger point? Bisogna sempre tenere acceso il radar per capire quando la questione è solamente meccanica e articolare rispetto ad una questione che riguarda alcuni blocchi a livello muscolare.
      Per questo motivo è importante eseguire una visita dove si valuta anche il comparto muscolare con dei test specifici; questi permettono di evidenziare se è presente un problema anche di carattere muscolare che mima un disturbo articolare.