Sindrome di De Quervain

Cos’è la tenosinovite di De Quervain

Questa condizione è una sindrome infiammatoria a carico dei tendini estensori e stabilizzatori del pollice e che rende il movimento del pollice molto dolente. I tendini che vengono coinvolti in questa condizione sono i tendini dei muscoli estensori lungo e breve del pollice e abduttore del pollice che, in zona intorno al primo dito, tendono ad infiammarsi generando una grande limitazione funzionale e che può condizionare la gestualità della mano e la coordinazione di tutto l’arto superiore.

Anatomia del polso e della mano

Prima di parlare della sindrome di De Quervain con i relativi problemi che crea, è bene eseguire un breve accenno anatomico del distretto del polso e della mano, dedicando poi un approfondimento sul pollice e sui relativi muscoli.

Ma come è fatto il polso? Il polso è composto dalla parte più distale del radio e dell’ulna che, attraverso la loro conformazione con la stiloide ulnare e radiale, formano la superficie di contatto e di movimento per le ossa del carpo; è possibile infatti distinguere una doppia filiera di ossa che hanno una determinata funzione di raccordo tra la mano e l’arto superiore. Le varie ossa che compongono il polso sono:

• Scafoide: Osso che è localizzato in corrispondenza con la superficie articolare del radio, ha il 75% della superficie posizionata in maniera allineata con la linea articolare e fornendo supporto per la componente sinoviale dell’articolazione. Il suo polo distale si articola con l’osso Trapezio e trapezoide e la sua superficie distale che è profondamente concava e fornisce rapporti con l’osso capitato.
• Semilunare: l’osso centrale della prima arcata di ossa, questo osso si trova tra lo scafoide e l’osso piramidale. La peculiarità di questa componente ossea sta nel non avere un inserzione muscolare su di esso. Presenta una superficie convessa che si articola con il radio mentre la sua superficie concava è rappresentata dalla superficie distale che si articola con l’osso capitato.
• Piramidale: occupa la superficie che si articola con l’ulna, è facilmente palpabile quando si devia in senso radiale il polso. Rappresenta il terzo delle ossa più frequentemente implicate nelle fratture del polso.
• Pisiforme: Questo osso si articola con la superficie palmare del piramidale. É importante per l’attacco di alcuni muscoli come il muscolo abduttore breve della dita e per alcuni importanti legamenti stabilizzatrici della mano.
• Capitato: Rappresenta l’osso più grande del polso; essendo il punto centrale dove si relaziona con 7 ossa, rappresenta un punto importante dell’articolazione, collegandosi anche con il II e IV osso metacarpale. Svolge l’azione come una singola colonna, fornendo stabilità e, attraverso questo osso, l’asse di rotazione di tutti i movimenti di rotazione passano per l’osso capitato.
• Trapezio:Osso molto importante per capire anche la sindrome di De Quervain in quanto la sua superficie prossimale concava si articola con lo scafoide, mentre  la parte distale con la base del primo metacarpo. La prima articolazione carpo-metacarpale è estremamente importante per tutti i movimenti del pollice.
• Trapezoide: Questo piccolo osso è alloggiato tra l’osso capitato e il trapezio e si articola con una superficie concava con lo scafoide.
• Uncinato: Prende il nome dal processo fatto a forma di uncino, si articola con la base del IV e V metacarpo e svolge un’azione importante di mobilità funzionale nell’aspetto ulnare della mano.

Per comprendere inoltre cosa è questa sindrome e come poterla risolvere efficacemente, è bene menzionare i muscoli che sono coinvolti in questa situazione, cioè il muscolo estensore lungo del pollice, estensore breve del pollice e abduttore lungo del pollice.
Questi 3 muscoli che sono irradiati dal nervo radiale prendono la loro origine a livello del polso da quella che viene comunemente chiamata la “tabacchiera anatomica” i cui tendini poi si vanno ad inserire a livello del dito.

Per capire meglio anatomicamente come è fatto il pollice e questi tendini, è possibile distinguere le varie inserzioni con:

• muscolo abduttore lungo del pollice che si inserisce a livello dorsale alla base del pollice metacarpale.
• muscolo estensore breve del pollice si inserzione alla falange prossimale del pollice
• muscolo estensore lungo del pollice arriva fino alla base della falange distale del pollice

Questi muscoli non ci rendiamo conto quante volte durante l’arco della giornata vengono usati, in quanto coadiuvano al movimento di afferrare gli oggetti e permettono anche il movimento di apertura del pollice che comunque è coinvolto in ogni movimento dell’arto superiore.
Per comprendere meglio anche l’anatomia e come questi muscoli si attivano e possono generare qualche dolore al pollice, vi mostro questo video molto accurato che riepiloga funzionalmente il pollice con i suoi distretti.

Come viene la tendinite di De Quervain

Se vi state chiedendo qual’è la causa che genera la sindrome di De Quervain con la sua relativa tendinite, è bene capire che durante i movimenti fini della mano la prensilità della mano è garantita anche da un buon controllo del pollice che deve comunque aprirsi per permettere l’afferramento del oggetto in questione.

Biomeccanicamente questo tipo di movimento è garantito grazie al tendine dell’estensore lungo del pollice che stabilizza il movimento: se però questo muscolo perde la sua capacità di stabilizzazione, ecco che cominciano a prevalere tutti quei muscoli che si trovano invece nella parte interna della mano (tutti i muscoli adduttori della mano che formano la zona Tenar della mano) creando quindi un alterazione funzionale della motricità.
Questa alterazione inoltre è data anche da uno squilibrio di alcuni muscoli estensori del pollice rispetto a quelli che lo portano in fuori: questo squilibrio quindi porta ad una deviazione dell’articolazione dalla sua fisiologica posizione, generando quindi un aumento della tensione dei muscoli della tabacchiera anatomica che iniziano a lavorare male, generando quindi una infiammazione e dolore.

L’infiammazione della sindrome di De Quervain crea quindi nella struttura propria del tendine non solo un dolore, ma anche un attrito durante tutto il percorso del muscolo fino alla sua inserzione: questo attrito quindi nel corso del tempo modifica la struttura dei tessuti, favorendo un aumento delle dimensioni delle strutture che avvolgono il tendine. A questo quindi si aggiunge, oltre che all’usura data dall’errato posizionamento articolare, anche l’edema intorno al tendine che, passando all’interno di alcune cavità sinoviali, trova quindi difficoltoso il passaggio all’interno delle pulegge sinoviali che permettono il movimento fluido, rendendo quindi facile anche la comparsa di alcune problematiche come per esempio il dito a scatto.

Sintomi della sindrome di De Quervain

Se sei giunto in questa pagina, è perchè probabilmente stai soffrendo molto nel movimento del pollice e della mano. Vediamo quindi quale sono i sintomi della tenosinovite di De Quervain e capire come comportarsi per combattere questo problema.

• DOLORE: Sicuramente questo sintomo è quello più evidente e che determina l’aspetto principale che preoccupa il paziente. Questo dolore è molto intenso e viene esacerbato durante il movimento del pollice. La localizzazione del dolore è nella parte esterna del pollice, a livello della giunzione tra pollice e polso e a livello del dorso del pollice. Infatti questa è la zona dove passano i tendini che tendono ad infiammare la guaina entro cui passano generando un grande dolore nella zona. Diciamo che la sofferenza nella zona è molto alta nei momenti in cui l’infiammazione è attiva e rimane comunque latente nei periodi di ridotta infiammazione, ma sempre con un alone di dolore che viene esacerbato durante i movimenti di prensione della mano e delle dita.
  A volte questo dolore può anche salire a livello dell’avambraccio fino ad arrivare al gomito: questo avviene in quanto comunque tutto l’arto superiore risente di questa alterazione biomeccanica, andando quindi a determinare dei compensi come per esempio l’iperattivazione del muscolo estensore radiale del carpo.
  Generalmente questo tipo di dolore viene percepito quando nella persona viene richiesta una forte attivazione muscolare di presa, come per esempio strizzare un panno oppure aprire una bottiglia, questo avviene in quanto il tendine viene compresso anche da una flessione dell’articolazione e quindi determina ancora più una compressione della guaina lungo il tendine e creare quindi una maggior sensazione di dolore.
• GONFIORE DEL TENDINE:Se la problematica si mantiene per parecchio tempo, non è escluso che possa comparire un tendine che risulta essere più spesso e più gonfio. Questo genere di risposta è un tipo di riscontro che ha le strutture ad uno stress meccanico, il quale quindi determina una reazione non solo infiammatoria, ma anche di ispessimento del tendine per resistere meglio durante il movimento. Nel mio studio spesso i pazienti avvertono questo gonfiore e questa sensazione come un rigonfiamento duro, come se fosse presente un “osso che prima non c’era”; ovviamente non c’è nessuna crescita di nuove ossa, ma la sensazione dura del gonfiore della componente sinoviale fa pensare questo al paziente.
• CALORE: Seppur in forma minore, la persona che soffre di tenosinovite stenosante di De Quervain può avverire anche un calore nella zona dove percepire il dolore. Questo è dato dalla componente infiammatoria che sussiste nella tabacchiera anatomica e nell’articolazione del pollice. Questo è un classico dell’infiammazione che coinvolge la componente sinoviale delle strutture molli.

Come si diagnostica

Esistono vari modi per capire se si è di fronte ad una tendinite del pollice come questa: sicuramente per questo tipo di problema è molto valido anche il test funzionale.
Infatti esiste un valido test ortopedico che serve proprio a mostrare con un’alta percentuale di accuratezza se si è presente ad un problema tendineo del pollice: questo test nello specifico si chiama “Finkelstein Test” e consiste nel posizionare la mano al di fuori di una superficie dura (come un tavolo per esempio) poggiando quindi solamente il polso. A questo punto si chiede al paziente di eseguire un deviazione ulnare del polso: già con una deviazione ulnare si mette tensione al tendine e si vede se già in questa prima fase si evoca il dolore conosciuto da parte del paziente.
Successivamente si aggiunge anche una flessione del pollice verso il palmo della mano, in modo da stirare tutto il compartimento dei tessuti molli: se il test evocativo genera il dolore solito del paziente, si è in presenza di una tenosinovite stenosante di De Quervain.
Per vedere come si esegue il test è possibile anche cliccare sul video quì sotto.

Un evoluzione di questo test è anche quello che è chiamato “Eichhoff Test” che prevede anche da parte del paziente di afferrare il pollice attivamente con le altre dita e portarlo in basso durante la deviazione ulnare. Per vedere la differenza vi posto inoltre anche questo video quì sotto.

Inoltre in questo genere di problematica può essere utile anche eseguire una ecografia delle strutture tendine e di tutto il compartimento che va dalla mano fino all’avambraccio per osservare se sono presenti dei blocchi meccanici lungo tutto il percorso dei muscoli e delle giunzioni miotendinee.
In casi particolarmente gravi può esser richiesto da parte del medico di base una risonanza magnetica per indagare anche lo stato di salute del compartimento legamentoso a livello del carpo (questa evenienza è raramente indagata).

Tutore per il pollice

In queste sindromi, oltre che una corretta fisioterapia può esser d’aiuto durante l’arco della giornata lavorativa, utilizzare un corretto tutore che possa determinare una sorta di “riposizionamento” passivo delle articolazioni e ridurre un minimo le infiammazioni.
Per questo motivo ho scelto questo che secondo me rappresenta il miglior tutore presente sul mercato, che non solo è adatto ad entrambe le mani, ma comunque è regolabile come presa ed ha dei materiali traspiranti.
Molti dei miei pazienti lo hanno scelto, accanto ad un percorso riabilitativo adeguato, e si sono trovati molto bene.

Nel caso in cui si svolga un lavoro di ufficio che necessita di un continuo utilizzo del mouse, può essere utile anche pensare di cambiare il proprio mouse: questo perchè il mouse costringe spesso il polso ad eseguire una deviazione radiale/ulnare del carpo che comunque, se ripetuta per molto tempo, può cambiare i rapporti biomeccanici delle dita e del polso. Per questo motivo vi consiglio di acquistare un fantastico mouse senza fili che ha una palla che va mossa per muovere la freccia: in questo modo il polso è in posizione neutra e favorisce un corretto movimento della mano e del pollice.

Cura per la tendinite al pollice

Logicamente il paziente per questo genere di disturbo la figura iniziale con la quale si interfaccia è il medico ortopedico che, dopo un’attenta visita ed una ecografia, potrà eseguire una corretta diagnosi di tendinite di De Quervain. A questo punto esistono due tipi di approcci terepeutici che vengono suggeriti.

Approccio Chirurgico nella sindrome di De Quervain

Spesso il medico ortopedico, essendo comunque un chirurgo, suggerisce il tipo di approccio chirurgico che consiste nell’eseguire una pulizia della guaina entro cui passa il tendine ed eseguire anche una sorta di taglio delle strutture fibrotiche intorno al tendine per “liberare” lo spazio e rendere il tutto nuovamente funzionante.
Purtroppo però questo tipo di intervento chirurgico mostra molte lacune e problematiche in quanto non viene minimamente affrontato il problema sotto l’ottica funzionale ma solamente sintomatica: questo quindi porta non solo ad un elevato rischio di recidiva del problema, ma anche di un aggravamento.
Inoltre questo tipo di approccio chirurgico mostra molti problemi anche per tutto ciò che riguarda il taglio che viene eseguito: oltre ad essere un importante via d’accesso per batteri e virus e creare infezioni, il chirurgo come neanche il paziente sa anticipatamente come sarà la riorganizzazione dei tessuti al di sotto del taglio. Infatti molto alto è il rischio non solo di infiammazioni e infezioni, ma anche di una cicatrizzazione anomala con il rischio anche della formazione di un cheloide che può produrre un’adesività della cicatrice.
Come abbiamo detto inoltre non viene minimamente affrontato in questo genere di sindrome l’alto rischio che il paziente ha di una recidiva del dolore al pollice: questo perchè comunque sono presenti delle alterazioni biomeccaniche che hanno portato la tabacchiera anatomica a lavorare in maniera anomala; quindi non solo non si risolve il problema, ma si rischia anche di strutturarlo e peggiorarlo.

Un altro tipo di approccio che viene suggerito è quello di eseguire una serie di infiltrazioni nella zona infiammata di farmaci cortisonici: questo tipo di approccio a mio modo di vedere è il più rischioso nei confronti del tendine: studi scientifici hanno mostrato la pericolosità del cortisone sul tessuto dei tendini in quanto hanno quasi un’azione corrosiva per questi. Infatti se da una parte questo tipo di approccio può portare ad un rapido abbassamento della quota infiammatoria nella zona del pollice, questo però rischia di lesionare in maniera abbastanza irreversibile anche la conformazione degli stessi.

Approccio fisioterapico conservativo

Per quanto riguarda la tendinite al pollice sicuramente l’approccio fisioterapico rappresenta la miglior scelta per risolvere il problema ed evitare inutile nonchè dannosi interventi chirurgici. Questo permette non solo di evitare eventuali ricadute a carico del distretto in esame, ma agisce a livello funzionale su tutto il sistema muscolo-scheletrico.

Ma come si cura la sindrome di De Quervain?

Sicuramente quando si affronta una problematica di tenosinovite stenosante al pollice è bene osservare anche lo stato di salute delle articolazioni che vengono da sopra, quindi controllare gomito, spalla e anche il rachide cervicale: spesso infatti alcuni problemi provengono anche da una serie di accomodamenti che il corpo adotta e il dolore nasce dall’esacerbazione di queste disfunzioni.

Per quanto riguarda questo tipo di approccio riabilitativo sicuramente uno dei trattamenti più efficaci è quello attraverso le mobilizzazioni con movimento della tecnica Mulligan® di cui sono un terapista certificato. Attraverso questo tipo di approccio terapeutico che è basato da numerose pubblicazioni scientifiche a livello internazionale, si basa sul concetto di riposizionamento articolare nella fisiologica posizione accompagnata dal movimento attivo da parte del paziente. Questo comporta che i tessuti molli ma anche a livello cerebrale viene ridotta immediatamente la sensazione dolorosa, facendo gridare quasi al “miracolo” da parte del paziente con un abbattimento istantaneo della sensazione dolorifica. Questa tecnica è assolutamente indolore da parte del paziente che ama moltissimo questo tipo di terapia manuale in quanto percepisce immediatamente di STARE BENE.

Può risultare anche di notevole utilità anche una manipolazione ad alta velocità e bassa ampiezza delle ossa del carpo per favorire un rilascio non solo di sostanze che combattono il dolore, ma anche di liberare le strutture articolari e tendinee da uno stress meccanico. Nel video quì sotto vi mostro un esempio di manipolazione dello scafoide che viene utilizzata nei problemi al pollice.

Ciò che è di enorme se non sicura risoluzione per un problema come la sindrome di de Quervain è l’approccio con la fibrolisi meccanica : questo tipo di trattamento che viene eseguito attraverso l’utilizzo di piccoli stiletti e specilli, permette di liberare in maniera sicura e senza alcun tipo di dolore percepito dal paziente la zona compromessa. Infatti sarà possibile afferrare con manovre sicure e assolutamente rispettando i margini anatomici i vari tendini e favorire non solo il loro scollamento ma anche recuperare una corretta mobilità nel suo percorso nelle varie logge di passaggio.
La fibrolisi infatti rappresenta il trattamento di elezione per questo tipo di problema in quanto il paziente percepisce immediatamente il grande beneficio che si ha in quanto il tendine ha proprio bisogno di esser riportato in posizione articolare fisiologica.
Questo genere di trattamento è garantito attraverso un corso specifico che viene eseguito e che permette di evitare l’intervento chirurgico e riportare in poche sedute il paziente a muovere il pollice senza alcun dolore.

Alla fine del trattamento io amo completare il trattamento in modo che gli effetti possano perdurare per i giorni successivi applicare anche un taping specifico per problemi come questi: attraverso un applicazione in decompressione il tendine coinvolto in questa tenosinovite ha la possibilità di recuperare la sua forma e non avere la compressione meccanica indotta da un errato assetto biomeccanico.
Nel video quì sotto vi mostro un esempio di applicazione del tape per la mano e per la tendinite al polso.